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申請書一覧

産前産後休業、育児休業に関するものは日本年金機構ホームページから該当届書・申請書をダウンロードしてお使いください。

適用に関する書式

書式 書類 記入見本
  • 被保険者資格取得届
  
  • 被保険者資格喪失届
  
  • 被保険者証再交付申請書
  
  • 資格喪失後・被扶養者削除後の滅失・回収不能届
  
  • 高齢受給者証再交付申請書
  
  • 健康保険被扶養者（異動）届
  
  • 生計維持に関する証明書
  
  • 被扶養者の現況届
  
  • 雇用契約内容証明書
  
  • 被扶養認定に伴う誓約書
  
  • 退職（予定）証明書
  
  • 報酬月額変更届
  
  • 賞与支払届
  
  • 賞与不支給報告書
  
  • 報酬月額算定基礎届
  
  • 被保険者氏名等変更・訂正届
  
  • 健康保険被保険者・被扶養者住民票住所変更届【住民票】
  
  • 健康保険被保険者・被扶養者居所住所届（新規・変更）【居所】
  
  • 任意継続資格取得申出書
  

給付に関する書式

書式 書類 記入見本
  • 療養費支給申請書（一般）
  • 装具作製確認書
  
  • 領収（診療）明細書
  
  • 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
  
  • 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
  
  • 傷病手当金支給申請書
  • 埋葬料（費）支給申請書
  • 【2023年3月31日まではこちらをご利用ください】
    出産育児一時金支給申請書（通常の場合）
  • 【2023年4月1日からはこちらをご利用ください】
    出産育児一時金支給申請書（通常の場合）
  • 【2023年3月31日まではこちらをご利用ください】
    直接支払制度出産育児一時金内払金依頼書
  • 【2023年4月1日からはこちらをご利用ください】
    直接支払制度出産育児一時金内払金依頼書
  • 出産手当金支給申請書
  • 高額療養費支給申請書
  • 限度額適用認定申請書
  • 限度額・標準負担額適用認定申請書
  
  • 限度額適用認定証再交付申請書
  
  • 限度額適用認定証滅失届
  
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
  

保健事業に関する書式

書式 書類 記入見本
  • 疾病予防補助金申請書
  • 特定健診質問票
  
  • 特定健康診査受診券（セット券）申請書
  • インフルエンザ予防接種補助申請書
  • 書類
  • 記入見本
  • 「Pep Up本人確認用コード」問い合わせ依頼書
  

その他の書式

書式 書類 記入見本
  • 個人情報データ作成願
  
  • 健康保険資格証明願
  
  • 第三者の行為による被害届
  
  • 負傷原因届